שארל בן נעים נ' הראל בע"מ - חברה לבטוח ואח'

פסק דין

בפני תביעה לפיצויים בגין רשלנות קופת תגמולים במסגרת עריכת פוליסת ביטוח חיים קבוצתי לחבריה.

רקע עובדתי

הפוליסות

התובע, יליד 1945, עבד, משנת 1973 ובכל המועדים הרלוונטיים לתביעה, באל על נתיבי אויר לישראל בע"מ (להלן: "אל על"). כעובד אל על היה חבר בקופת התגמולים של עובדי אל על, היא הנתבעת. הנתבעת היא אגודה שיתופית. בהתאם לתקנון האגודה מטרות האגודה הן להחזיק ולנהל עבור חבריה קופת תגמולים לצרכי חסכון, קרן לפיצויי פיטורין וכן "לבטח את חבריה בביטוח סיכון (ריזיקו) או בביטוח אחר... כל הנ"ל לטובת החברים בקופת תגמולים". עוד נרשם בתקנון כי "האגודה תסדיר ביטוח חיים לחבריה לפי החלטת הנהלת האגודה, בכפוף להוראות הישימות של תקנות מס הכנסה". הנתבעת אישרה גם בכתב ההגנה שהגישה בתיק זה (סעיף 1) כי היא עוסקת "מזה שנים רבות בהשגת כיסוי ביטוחי לעמיתיה, עובדי אל על, מעבר לביטוחים הנרכשים עבורם במסגרת עבודתם באל – על, תוך שמירת רצף ביטוחי".

הנתבעת אכן פעלה בכל השנים לעריכת ביטוח חיים קבוצתי לחבריה, והתובע בכללם, הכולל ביטוח למקרה מוות ולמקרה נכות. בעל הפוליסה בפוליסות הביטוח היא הנתבעת והמבוטחים הם החברים בנתבעת. עד שנת 1993 הביטוח נעשה בהסנה חברה לביטוח בע"מ (להלן: "הסנה"). לאחר קריסתה של חברה זו והחל מיום 1.1.93, נכנסה מגדל חברה לביטוח בע"מ (להלן: "מגדל") בנעלי הסנה. תקופת הביטוח במגדל הוארכה מעת לעת. התקופה האחרונה הייתה עד ליום 31.12.01. לקראת תום תקופת הביטוח הודיעה מגדל לנתבעת כי אינה מעוניינת עוד להאריך את תקופת הביטוח באותם התנאים בשל נתוני הרווח וההפסד לשנות הביטוח האחרונות. במכתבו לנתבעת מיום 16.12.01 של יועץ הביטוח של הנתבעת, מר דני צור, ציין מר צור כי מגדל מסכימה להאריך את תוקף הפוליסה, בשלב זה לשנה אחת בלבד, עם אופציה לשנה אחת נוספת, תוך העלאת הפרמיה ב- 35%. יצוין כי עד אז עמדה הפרמיה השנתית לכל מבוטח על 2200 ₪, לכיסוי בגובה 500,000 ₪ למקרה מוות ונכות. הנתבעת, באמצעות מזכיר האגודה דאז, מר אברהם ברקוביץ, החלה לבדוק אפשרויות לערוך הביטוח במספר חברות ביטוח אחרות וכן אפשרות לעריכת ביטוח לפי פרמיה משתנה, לפי הנתונים האישיים של כל מבוטח. בינתיים הסכימה עם מגדל על הארכת הפוליסה בחודש אחד נוסף, עד ליום 31.1.02, תוך הקטנת הכיסוי למקרה מוות ונכות ל- 400,000 ₪, בפרמיה שנתית בסך 2376 ₪ (כל הנתונים נלקחו מנספח 4 לתצהירו של מר ברקוביץ. לעניין פרטי הצעת מגדל – ראה טבלה מיום 23.12.01). בנושא עריכת ביטוח לפי פרמיה אישית ומשתנה ציין אחד מיועצי הביטוח של הנתבעת, מבטח סימון סוכנות לביטוח בע"מ (להלן: "מבטח סימון"), במכתב מיום 20.11.01: "נתקדם לאחר בדיקה מול מגדל ובמיוחד לאור נושא חיתום רפואי בשינוי של המצב להיום".

נושא הטיפול בעריכת הביטוח הקבוצתי נדון בהנהלת הנתבעת מספר פעמים. בפרוטוקול המתייחס לישיבה מיום 7.11.01 נרשם כי מר ברקוביץ הציג בפני ההנהלה את הצעת מגדל לביטוח לשנת 2002 וכן הצעה מחברת כלל. הוחלט לקיים פגישה נוספת בנושא בין בעלי תפקידים שונים באל על וכן לפנות לעוד שתי חברות ביטוח לקבלת הצעות לשנת 2002. בפרוטוקול הישיבה מיום 23.12.01 נרשם כי מר ברקוביץ דווח על ההצעה מחברת מגדל לביטוח לשנת 2002 על פיה הפרמיה תתייקר ב – 35%. נרשם כי ההצעה לגבות פרמיה אישית ירדה מהפרק כיון שמדובר יהיה בהתייקרות דרסטית לגבי העמיתים הבוגרים. הוחלט כי סכום הביטוח למוות ונכות יעמוד על 400,000 ₪ וכי יש לקבוע פגישה עם מבטח סימון לטפל בכך. נרשם כי ההנהלה מאשרת לחתום על הסכם ביטוח עם מגדל בהיקף ביטוח כאמור. בפרוטוקול המתייחס לישיבה מיום 9.1.02 נרשם כי דווח להנהלה על כך שמתנהל משא ומתן לגבי הביטוח הקבוצתי עם שתי חברות ביטוח – מגדל והפניקס.

ביום 31.12.01 הוציאה הנתבעת מכתב לעמיתיה ובו רשמה כי פוליסת הביטוח הקבוצתי מסתיימת ביום 31.12.01, כי מתנהל משא ומתן עם חברת הביטוח על המשך הביטוח הקבוצתי לשנת 2002 וכי הפרמיה תתייקר בשיעור של 35%. נרשם כי, בשלב זה, הפוליסה הוארכה עד ליום 31.1.02, כי בחודש ינואר היקף הביטוח יעמוד על 400,000 ₪ והעלייה בפרמיה בחודש זה תהיה כ – 10%. לגבי התקופה שלאחר חודש זה נרשם כי מתנהל משא ומתן הן לגבי תקופת הביטוח והן לגבי שאר התנאים הכלולים בפוליסה.

ביום 28.1.02 התקיימה ישיבה נוספת של הנהלת הנתבעת. ישיבה זו יוחדה כולה לנושא הביטוח הקבוצתי. נרשם כי התקבלו הצעות מחברות הביטוח אי. איי. גי. חברה לביטוח בע"מ והכשרת היישוב חברה לביטוח בע"מ (להלן: "הכשרת היישוב") לגבי סכום ביטוח של 500,000 ₪. הפרמיה הזולה יותר היא של הכשרת היישוב והיא עומדת על 242.50 ₪ פרמיה חודשית (2910 ₪ פרמיה שנתית). נרשם כי "חברת מגדל סירבה לבטח עמיתי הקופה בבטוח נכות והסכימה לקיים בטוח חיים בלבד". "חברות כלל והפניקס מבקשות פרמיה היקרה בהרבה מזו הקיימת כיום". עוד נרשם: "כל החברות התחייבו לביטוח הקבוצתי את כל המבוטחים בשנת 2001, בלי כל הצהרת בריאות או תנאים מקדימים אחרים". נרשם כי התקיים דיון בהצעות השונות וכי "ההנהלה החליטה לבחור בחברת הכשרת היישוב כמבטחת בפוליסת הביטוח הקבוצתי. אושר לקיים ביטוח חיים ונכות מלאה ותמידית בסך 450,000 ₪ ".

ביום 31.1.02 הוציאה הנתבעת מכתב נוסף לעמיתיה ובו רשמה כי הגיעה להסכם ביטוח קבוצתי עם הכשרת היישוב לתקופה של שנה, עד ליום 31.1.03, עם אופציה לשנה נוספת. היקף הביטוח – 450,000 ₪, הפרמיה החודשית 218.25 ₪ (2619 ₪ פרמיה שנתית). נרשם כי עמית שאינו מעוניין להיות מבוטח בביטוח הקבוצתי מתבקש להודיע זאת בכתב לנתבעת בתוך שבעה ימים.

ישיבה נוספת נערכה ביום 18.2.02 ובפרוטוקול נרשם כי "יו"ר ועדת ביטוח, סייג דוד, דווח להנהלה על הסכם הביטוח הקבוצתי כפי שנחתם עם חברת הכשרת היישוב. דווח שההסכם נחתם לאחר שנבדקו הצעות של חמש חברות ביטוח. הבטוח הנו למשך שנה בודדת בלבד – כפי שמאפשר משרד האוצר לגבי ביטוחים קבוצתיים הנערכים בקופות גמל. לצורך בדיקה מקבילה של מחירי הביטוח כפי שהוצעו בפוליסה הוחלט לבדוק ההצעות פרטניות של חברות ביטוח להיקפי ביטוח דומים – כפי שאפשר לקבל שלא במסגרת ביטוח קבוצתי".

הנתבעת, אם כן, כרתה חוזה ביטוח עם הכשרת היישוב חברה לביטוח בע"מ. תוקף הביטוח היה מיום 1.2.02 לשנה אחת, לאחר מכן הוארך לתקופה נוספת והסתיים ביום 29.2.04. סכום הביטוח למקרה מוות ונכות עמד על 450,000 ₪ והפרמיה השנתית ששולמה עמדה על 2619 ₪.

למרות שבפרוטוקול הנהלת הנתבעת מיום 28.1.02 נרשם, כאמור, כי כל החברות המציעות התחייבו לבטח את העמיתים ללא תנאים מקדימים, הרי שבמסגרת תנאי הפוליסה של הכשרת היישוב לביטוח נכות נרשם סייג, על פיו "כל נכות תמידית של המבוטח, חלקית או מוחלטת, שהייתה קיימת אצל המבוטח לפני הצטרפותו לביטוח על פי נספח זה, לא תשמש עילה לתביעה בגין אותה נכות כלפי החברה" (סעיף 2.2 לנספח מס' 3 לפוליסה בדבר נכות מוחלטת ותמידית).

לקראת סוף שנת 2003 נוהל שוב משא ומתן לגבי המשך הביטוח הקבוצתי. הנתבעת, באמצעות מר ברקוביץ, פנתה לשתי חברות ביטוח נוספות לקבל הצעות וסך הכל קבלה שלוש הצעות: מהראל חברה לביטוח בע"מ (להלן:"הראל"), מכלל חברה לביטוח בע"מ ומהכשרת היישוב. בישיבת הנהלת הנתבעת מיום 5.2.04 הוצגו ההצעות שהתקבלו משלוש החברות. במסגרת הנתונים שהוצגו הוצגה הפרמיה המבוקשת לסכומי ביטוח של 450,000 ₪ (הראל – 3012 ₪, כלל – 3060 ₪, לגבי הכשרת היישוב לא נרשמו הנתונים) וכן הוצגו תנאי החברות לגבי ביטוח נכות. בסעיף זה נרשם כי הכשרת היישוב וכלל מחריגות מצב רפואי ונכות קודמים. לגבי חברת הראל נרשם: "אין מגבלות להצטרפות". הוצגה הודעת מייל מיום 3.2.04 מאת מר גיל דורון, לגביו נטען על ידי הנתבעת כי הוא אקטואר מטעם הראל, שנושאה: "קופת תגמולים לעובדי אל על מכתב הבהרה", כאשר לא ברור מי הנמען בהודעה, בה נרשם: "אנו נקח סיכון וניתן רצף ביטוחי לנכות על מנת לפשט את הליך המעבר כמפורט במכתב. הרעיון של החרגת מחלות יקשה על הקופה (יצריך לבדוק מי מהחברים סבל מרשימת המחלות) אנו תקווה שעקב כך ההצטרפות תהיה מלאה ולא אנטי סלקטיבית". הוצג מכתב נוסף מיום 4.2.04 מאת גיל דורון הממוען למר ברקוביץ בו נרשם כי "החוזה הנוכחי בחברת הראל מהווה המשך אינטגרלי ומלא לעניין ביטוח נכות לחוזה הקיים שמסתיים בפברואר 2004. כל המבוטחים ממשיכים להיות מכוסים באותם כיסויים ובאותם תנאים".

במקביל להליך קבלת ההצעות שערכה הנתבעת, גם ועד עובדי אל-על ערך בספטמבר 2004 הליך קבלת הצעות לביטוח חיים ונכות, במסגרתו התקבלו הצעות ממספר חברות ביטוח. יצויין כי בטבלה שנערכה לעניין זה (נספח נ/ 15 לתצהירו של מר ברקוביץ) נרשם לצד פרטי הצעת חברת הראל בנושא חיתום – "לא מכסה מחלה קיימת". נושא החיתום לא צויין לגבי כל החברות. לגבי חברה אחת צוין "אוטומטי" ולגבי אחרת: "ה.בריאות מקוצר".

בסופו של הליך המשא ומתן החליטה הנתבעת לערוך את הביטוח בהראל וזאת החל מיום 1.3.04. סכום הביטוח למקרה מוות ונכות הוקטן שוב והועמד הפעם על 400,000 ₪ והפרמיה השנתית הועמדה על סך 2677 ₪. הביטוח בהראל הוארך מעת לעת והוא היה תקף לפחות עד שנת 2009, מועד הגשת התצהירים בתיק. גם כאן, למרות שקיימת תרשומת אצל הנתבעת כי הראל לא העמידה מגבלות להצטרפות וכי יהיה רצף ביטוחי, הרי שבמסגרת תנאי הפוליסה לביטוח נכות מוחלטת ותמידית נכלל בדיוק אותו התנאי שהיה בתנאי הפוליסה שנערכה בהכשרת היישוב, על פיו "כל נכות תמידית של המבוטח, חלקית או מוחלטת, שהייתה קיימת אצל המבוטח לפני הצטרפותו לביטוח על פי נספח זה (1/2/2002), לא תשמש עילה לתביעה בגין אותה נכות כלפי החברה" (סעיף 2.2. לנספח מס' 3 לפוליסה וסעיף 11 ל"דף תנאים עיקריים לביטוח חיים קבוצתי למבוטח במסלול א' – ביטוח למקרה מוות ונכות").

התובע

התובע הוקרן בילדותו עקב גזזת. על רקע זה פיתח מנינגיומות פרסגוטליות וכן דרמטיטיס בעור הקרקפת עם אבדן שיער. בשנת 1992 עבר ניתוח להסרת המנינגיומה באונה המצחית הימנית. הניתוח הסתבך בזיהום מורסתי מוחי שהצריך ניקוז כירורגי חוזר. במשך שנים סבל מאקזמה ואלופציה מלאה. הוא עבר מספר ניתוחים מקומיים החל משנת 1999 בשל היווצרות סרטן רב מוקדי בקרקפת. בשנה זו גם עבר מתפקיד של נהג לתפקיד של מחסנאי. בשנת 2003 בוצע ניתוח השתלה של שריר מהגב לקרקפת. בשל הידרדרות במצב בריאותו מאז הוחלט לסיים את עבודתו באל על ביום 30.4.07. בחוות דעת רפואית מיום 11.11.07 שנערכה על ידי ד"ר קוריצקי, מומחה בתחום הנוירולוגי, נקבע כי על רקע הפגיעה ביכולת הקוגנטיבית, התגובה הנפשית דיכאונית וכאבי הראש המתמידים של התובע, הוא אינו מסוגל לחזור לעבודתו ולמעשה מנוע מכל סוג של עבודה, שכן אינו כשיר לעבודה פיסית, פקידותית או אחרת. נכותו הרפואית המשוקללת הוערכה בשיעור של 57.16%. בחוות דעת מיום 17.12.07 שנערכה ע"י ד"ר גושן, מומחה לרפואה תעסוקתית, נקבע כי התובע אינו מסוגל לחזור ולהמשיך לעבוד בכל עבודה שהיא והוא איבד את כושר עבודתו בצורה מוחלטת, כנדרש בתנאי הפוליסה לביטוח נכות מוחלטת ותמידית. ועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי העמידה את נכותו הצמיתה של התובע על 67.34% החל מיום 1.1.05. משרד הבריאות קבע ביום 30.10.05 כי דרגת נכותו מגיעה ל 60%, כי ניידותו מוגבלת וכי תנועתו בדרכים ללא כלי רכב עלולה לסכן את מצב בריאותו.

לא הוגשו חוות דעת נגדיות בעניין נכותו של התובע ואבדן הכושר שלו.

ביום 15.2.07 פנה התובע באמצעות בא כוחו אל הראל, בה היה מבוטח בביטוח נכות קבוצתי, כאמור, משנת 2004 ואילך, בדרישה לתגמולי ביטוח על פי הפוליסה. הראל סירבה לדרישה וטענה, בין היתר, כי בעיותיו הרפואיות של התובע ונכותו החלו קודם לתחילת הביטוח ולכן אבדן הכושר הנובע מנכות זו אינו מכוסה בפוליסה בהתאם לסייג הכלול בה. לאור כך, הוגשה ביום 25.12.07 התביעה דנן. התביעה הוגשה תחילה כנגד הראל בנוסף לנתבעת. בין הראל לתובע נוהל משא ומתן ובסופו הגיעו צדדים אלו להסכם על פיו הראל תשלם לתובע, לפנים משורת הדין ומבלי שהראל הודתה בחבותה לתשלום על פי הפוליסה, סכום כולל של 150,000 ₪, כולל שכ"ט עו"ד. בהתאם להסכמת הצדדים נדחתה ביום 19.6.08 התביעה כנגד הראל ללא צו להוצאות וביום 7.8.08 הוגש כתב תביעה מתוקן ובו נותרה הנתבעת כנתבעת יחידה בתיק.